Solicitud de Alta

En Alicante, a 21 de Noviembre de 2019

Muy señores mios:

Solicito, a fecha más arriba indicada, ser dado de alta como socio de la Asociación Provincial de Empresarios Farmacéuticos de Alicante con CIF G-03267911, para la cual continuación les facilito los datos de mi farmacia:



Identificación
























AUTORIZO a APEFA a cobrar periódicamente, las cuotas 50€ trimestrales, de asociado mediante recibo domiciliado en la siguiente cuenta bancaria: (IBAN imprescindible 24 dígitos).












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Los datos personales recogidos, serán incorporados y tratados en un fichero, cuya finalidad es la gestión de asuntos encomendados y asuntos comerciales. El órgano responsable del fichero es la Asociación Provincial de Empresarios Farmacéuticos de Alicante y la dirección donde el interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y oposición ante el mismo es C/ Calderón d ela Barca, 26, local 9, 03004 Alicante, de todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD).

Al envíar el formulario usted consiente expresamente que los expedientes resultado de los asuntos tramitados por el responsable del fichero sean custodiados por éste aún habiendo finalizado su inscripción en APEFA.


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